Allegato n. 1 

	C O M U N E  D I  V I L L A R I C C A
Città Metropolitana di Napoli
U.T.C.    - Settore III    - LL.PP. E MANUTENZIONE  IMPIANTI SPORTIVI
Corso Vittorio Emanuele N.76 Tel. 081 8191111 
Cod.fis. 80034870636 - P. IVA 03633691211
www.comune.villaricca.na.it – pec: protocollo.villaricca@asmepec.it	

SETTORE LAVORI 
(N.B.: indicare le categorie di lavori per le quali l’Ente intende istituire l’elenco degli operatori)
CATEGORIA (RIFERIMENTO SOA)	DESCRIZIONE LAVORAZIONI	IMPORTO PRESUNTO LAVORI AFFIDABILI	

			

Allegato n. 2 
	C O M U N E  D I  V I L L A R I C C A
Città Metropolitana di Napoli
U.T.C.    - Settore III    - LL.PP. E MANUTENZIONE  IMPIANTI SPORTIVI
Corso Vittorio Emanuele N.76 Tel. 081 8191111 
Cod.fis. 80034870636 - P. IVA 03633691211
www.comune.villaricca.na.it – pec: protocollo.villaricca@asmepec.it	

OGGETTO: 	DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL’ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI DI LAVORI.

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________ nato a ________________________________________________ Prov. _______  il ___________________ residente nel Comune di _____________________________________________________ Prov. _______ Stato ___________________________ Via/Piazza ____________________________________ n. _______ Codice fiscale _________________________ in qualità di _______________________________________ dell’impresa _____________________________________________________________________________ con sede nel Comune di _____________________________________________________ Prov. _______ Stato ___________________________ Via/Piazza ____________________________________ n. _______ con codice fiscale: _____________________________ Partita IVA: _____________________________ telefono _____________________ Fax _____________________
C H I E D E
l’iscrizione dell’Impresa che rappresenta nell’elenco degli operatori economici dell’Ente per le seguenti categorie di lavori:
CATEGORIA N.	DESCRIZIONE LAVORAZIONI	

		

A tal fine, ai sensi e per effetto degli artt. 48 e 76 del DPR 28.12.2000, n. 445 (e s.m.i.), consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di mendaci dichiarazioni
D I C H I A R A
a.	che la ditta ha la seguente denominazione o ragione sociale _____________________________________ ____________________________________________________________________________________;
b.	che l’impresa è iscritta nel registro delle Imprese della CCIAA di _____________________________, per le seguenti attività __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________;
ed attesta i seguenti dati:
•	n. iscrizione ___________________ nel registro imprese;
•	data di iscrizione ___________________;
•	annotata nella sezione speciale ARTIGIANI con il numero Albo Artigiani _____________________;
•	Già iscritta al registro delle ditte con il n. ___________________;
•	Denominazione ____________________________________________________________________;
•	Sede _________________________________________ Data di fondazione ___________________;
•	Costituita con atto ________________________________, capitale sociale Euro € ______________;
•	Durata dell’impresa / data di termine __________________ Forma giuridica ___________________;
•	Oggetto sociale (se necessario, indicare una sintesi) _______________________________________ _________________________________________________________________________________;
•	Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza ed il codice fiscale) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________;
•	Che la società di capitale ha un sistema di amministrazione e controllo disciplinata dal Codice civile a seguito della riforma introdotta dal D.Lgs. n. 6/2003 (e s.m.i.) come segue:
[_] 	sistema cd. “tradizionale” (disciplinato agli artt. 2380-bis e ss. del Codice civile), articolato su un “consiglio di amministrazione” e su un “collegio sindacale”; (N.B.: in tal caso il Modello 2 deve essere reso dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Unico, amministratori delegati anche se titolari di una delega limitata a determinate attività ma che per tali attività conferisca poteri di rappresentanza) e dai membri del collegio sindacale. Inoltre il Modello 2 deve essere reso da coloro che risultino muniti di poteri di rappresentanza (come gli institori e i procuratori generali), di direzione (come i dipendenti o i professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (come il revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D. Lgs. n. 231/2001 e s.m.i. cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati);
[_] 	sistema cd. “dualistico” (disciplinato agli artt. 2409-octies e ss. del Codice civile) articolato sul “consiglio di gestione” e sul “consiglio di sorveglianza”; (N.B.: in tal caso il Modello 2 deve essere reso dai membri del consiglio di gestione e ai membri del consiglio di sorveglianza. Inoltre il Modello 2 deve essere reso da coloro che risultino muniti di poteri di rappresentanza (come gli institori e i procuratori generali), di direzione (come i dipendenti o i professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (come il revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 231/2001 e s.m.i. cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati)
[_] 	sistema cd. “monistico” fondato sulla presenza di un “consiglio di amministrazione” e di un “comitato per il controllo sulla gestione” costituito al suo interno (art. 2409-sexiesdecies, co. 1, del Codice civile); (N.B.: in tal caso il Modello 2 deve essere reso dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Unico, amministratori delegati anche se titolari di una delega limitata a determinate attività ma che per tali attività conferisca poteri di rappresentanza) e dai membri del comitato per il controllo sulla gestione. Inoltre il Modello 2 deve essere reso da coloro che risultino muniti di poteri di rappresentanza (come gli institori e i procuratori generali), di direzione (come i dipendenti o i professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (come il revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 231/2001 e s.m.i. cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati)
•	che gli institori o procuratori generali sono individuati nei seguenti soggetti:
nome e cognome __________________________________________________________________, nato a _______________________________________________________ il ___________________;
nome e cognome __________________________________________________________________, nato a _______________________________________________________ il ___________________;
nome e cognome __________________________________________________________________, nato a _______________________________________________________ il ___________________;
•	che i soggetti dotati dei poteri di direzione sono individuati nei seguenti soggetti:
nome e cognome __________________________________________________________________, nato a _______________________________________________________ il ___________________;
nome e cognome __________________________________________________________________, nato a _______________________________________________________ il ___________________;
nome e cognome __________________________________________________________________, nato a _______________________________________________________ il ___________________;
•	che gli organi dotati di poteri di controllo sono individuati nei seguenti signori:
nome e cognome __________________________________________________________________, nato a _______________________________________________________ il ___________________;
nome e cognome __________________________________________________________________, nato a _______________________________________________________ il ___________________;
nome e cognome __________________________________________________________________, nato a _______________________________________________________ il ___________________;
•	che l’Organismo di vigilanza risulta composto dai seguenti soggetti:
nome e cognome __________________________________________________________________, nato a _______________________________________________________ il ___________________;
nome e cognome __________________________________________________________________, nato a _______________________________________________________ il ___________________;
nome e cognome __________________________________________________________________, nato a _______________________________________________________ il ___________________;
c.	di possedere l’attrezzatura necessaria per l’esecuzione delle prestazioni oggetto della iscrizione richiesta;
d.	di aver preso visione ed accettare incondizionatamente i patti e le condizioni contenute nell’avviso e relativi allegati;
e.	di possedere tutte le abilitazioni previste dalla vigente normativa per le prestazioni oggetto dell’iscrizione richiesta;
f.	di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e se cooperativa anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla data dell’offerta alla categoria e nella località in cui si svolgono le prestazioni ed a rispettare le norme e procedure previste dalla Legge 19 marzo 1990, n. 55 (e s.m.i.);
g.	di aver tenuto conto nell’offerta degli oneri previsti per i piani della sicurezza fisica dei lavoratori;
h.	di non essersi avvalsi di piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla Legge n. 383/2001 (e s.m.i.)
OPPURE 
di essersi avvalsi di piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla Legge n. 383/2001 (e s.m.i.) ma che il periodo di emersione si è concluso;
i.	ad integrazione di quanto dichiarato nel DGUE, di non trovarsi nelle condizioni previste negli artt. 94 e 95 del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.), e più precisamente dichiara:
-	di non aver subito condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile per uno dei seguenti reati: false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del Codice civile;
-	che non ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
-	che la ditta che rappresenta non è iscritta nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti; (N.B.: il motivo di esclusione perdura fino a quando opera l’iscrizione nel casellario informatico)
-	che l'operatore economico non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità; 
-	che l'operatore economico non ha tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio e di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero non ha omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;
-	che l'operatore economico non ha dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili;
-	che l’operatore economico non ha commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato;
-	che l’operatore economico non è stato sottoposto a liquidazione giudiziale, non si trova in stato di liquidazione coatta o di concordato preventivo e nei suoi confronti non è in corso un procedimento per l’accesso a una di tali procedure, fermo restando quanto previsto dall’art. 95 del Codice della crisi di impresa e dell'insolvenza, di cui al D.Lgs. 12 gennaio 2019, n. 14, dall’art. 186-bis, co. 5, del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267 e dall'art. 124 del presente Codice. L’esclusione non opera se, entro la data dell’aggiudicazione, sono stati adottati i provvedimenti di cui all’articolo 186-bis, co. 4, del Regio Decreto n. 267 del 1942 e all’art. 95, commi 3 e 4, del Codice di cui al D.Lgs. n. 14 del 2019, a meno che non intervengano ulteriori circostanze escludenti relative alle procedure concorsuali;
-	non aver commesso un illecito professionale grave come definito dall’art. 98 del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.), tale da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità, dimostrato dalla stazione appaltante con mezzi adeguati.
j.	di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l’INPS (matricola n. ___________________), l’INAIL (matricola n. ___________________) e di essere in regola con i relativi versamenti e di applicare il CCNL del settore _____________________________________-_ (N.B.: indicare esattamente il CCNL applicato non utilizzando frasi generiche);
k.	(nel caso di consorzi di cui all’art. 65, co. 2, lett. d), del D.Lgs. n. 36/2023 e s.m.i.) di concorrere per i seguenti consorziati (N.B.: indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):
____________________________________________________________________________________;
l.	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante le prestazioni, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, fatte salve quelle previste da disposizioni normative in materia;
m.	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa: ____________________________________________________________________________________ e dichiara di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
n.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 (e s.m.i.), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
o.	che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate territorialmente competente presso il quale si è iscritti è il seguente: ____________________________________________________________________________ PEC ________________________________________________________________________________;
p.	che l’Ispettorato del Lavoro territorialmente competente è sito presso il seguente indirizzo: ____________________________________________________________________________________ PEC ________________________________________________________________________________;
q.	che la Cancelleria Fallimentare presso il Tribunale territorialmente competente è sita presso il seguente indirizzo: ____________________________________________________________________________ PEC ________________________________________________________________________________;
r.	di autorizzare la trasmissione di eventuali comunicazioni inerenti la presente gara, di qualunque natura, presso i seguenti recapiti: e-mail certificata _________________________________________________ e di eleggere domicilio al seguente indirizzo ________________________________________________;
s.	di precisare che, nell’ambito della documentazione prodotta per l’iscrizione in oggetto, per quanto previsto dall’art. 35, co. 4, del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.):
[_]		s.1. non è presente alcun documento che possa contenere dati riconducibili a riservatezza di natura tecnica e/o commerciale e pertanto di autorizzare l’ostensione dei documenti a chi ne abbia legittimo interesse e diritto;
Oppure
[_]			s.2. che nei seguenti documenti presentati a corredo dell’offerta _____________________________ _________________________________________________________________________________vi sono i seguenti segreti tecnici ______________________________________________________ motivati da ________________________________________________________________________ e comprovati da ___________________________________________________________________ ed i seguenti segreti commerciali _____________________________________________________ motivati da ________________________________________________________________________ e comprovati da ____________________________________________________________________ (N.B.: numerare ed elencare detti documenti, redigendo, per ognuno di essi, motivata e comprovata dichiarazione, da trascrivere nel seguito del presente foglio o da allegare a parte):
		_________________________________________________________________________________
e pertanto di autorizzare l’ostensione dei restanti documenti a chi ne abbia legittimo interesse e diritto;
t.	di impegnarsi ad osservare l’obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 13 agosto 2010, n. 136 (e s.m.i.), a pena di nullità assoluta del contratto;
u.	ai sensi dell’art. 53, co. 16 ter, del D.Lgs. n. 165/2001 (e s.m.i.) come introdotto dall’art. 1 della Legge n. 190/2012 di non aver assunto alle proprie dipendenze personale già dipendente della stazione appaltante che abbia esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stazione appaltante medesima nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione della gara:
v.	di impegnarsi, ai sensi dell’art. 2, co. 3, del DPR 16.04.2013, n. 62 (e s.m.i.), a far rispettare ai propri dipendenti gli obblighi di condotta previsti dal Codice di comportamento per i dipendenti pubblici;
w.	di impegnarsi a rispettare nell’espletamento delle prestazioni oggetto della presente gara il Modello di Organizzazione Gestione e Controllo e relative Appendici ex D.Lgs. n. 231/2001 ( e s.m.i.) adottato dalla Stazione appaltante;
x.	che la ditta è in possesso di attestato SOA per le seguenti categorie e classi:
ctg.: _________ cl. ______________________
ctg.: _________ cl. ______________________;
Che i direttori tecnici sono:
- 	_________________________________________________________________________________, nato a ______________________________________________________ il ___________________;
- 	_________________________________________________________________________________, nato a ______________________________________________________ il ___________________;
- 	_________________________________________________________________________________, nato a ______________________________________________________ il ___________________;
Che detta attestazione è stata rilasciata dalla società _________________________________________, regolarmente autorizzata, in data ________________ al nr. ________ con validità al ________________.
Eventuali ulteriori informazioni e/o note contenute nel suddetto certificato ________________________ (vedi allegato) 
OPPURE
di essere in possesso dei seguenti requisiti di ordine tecnico organizzativo:
a) importo dei lavori eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando non inferiore all’importo di € ______________;
b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando; nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l’importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l’importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l’importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui alla lettera a);
c) 	adeguata attrezzatura tecnica per i lavori per i quali si chiede l’iscrizione. 
y.	di aver preso visione e di rispettare i protocolli di legalità adottati dalla stazione appaltante ai sensi della vigente normativa antimafia.

Data ___________________
									Firma digitale

N.B.:
-	La presente dichiarazione deve essere resa e firmata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
-	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.

Allegato n. 2.1

	C O M U N E  D I  V I L L A R I C C A
Città Metropolitana di Napoli
U.T.C.    - Settore III    - LL.PP. E MANUTENZIONE  IMPIANTI SPORTIVI
Corso Vittorio Emanuele N.76 Tel. 081 8191111 
Cod.fis. 80034870636 - P. IVA 03633691211
www.comune.villaricca.na.it – pec: protocollo.villaricca@asmepec.it	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CASELLARIO GIUDIZIALE E CARICHI PENDENTI

OGGETTO:  Elenco operatori economici di lavori pubblici.

AVVERTENZA: La dichiarazione deve essere resa, pena l’esclusione dalla gara, singolarmente da ciascuno dei seguenti soggetti:
a) 	dell’operatore economico ai sensi e nei termini di cui al D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 (e s.m.i.);
b) 	del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;
c) 	di un socio amministratore o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;
d) 	dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;
e) 	dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi gli institori e i procuratori generali;
f) 	dei componenti degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo;
g) 	del direttore tecnico o del socio unico;
h) 	dell’amministratore di fatto nelle ipotesi di cui alle lettere precedenti.
In particolare nelle Società di capitali con:
[_] 	sistema cd. “tradizionale” (disciplinato agli artt. 2380-bis e ss. del Codice civile), articolato su un “consiglio di amministrazione” e su un “collegio sindacale” il Modello deve essere reso dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Unico, amministratori delegati anche se titolari di una delega limitata a determinate attività ma che per tali attività conferisca poteri di rappresentanza) e dai membri del collegio sindacale. Inoltre il Modello deve essere reso da coloro che risultino muniti di poteri di rappresentanza (come gli institori e i procuratori generali), di direzione (come i dipendenti o i professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (come il revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 231/2001 e s.m.i. cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati);
[_] 	sistema cd. “dualistico” (disciplinato agli artt. 2409-octies e ss. del Codice civile) articolato sul “consiglio di gestione” e sul “consiglio di sorveglianza”; il Modello deve essere reso dai membri del consiglio di gestione e ai membri del consiglio di sorveglianza. Inoltre il Modello deve essere reso da coloro che risultino muniti di poteri di rappresentanza (come gli institori e i procuratori generali), di direzione (come i dipendenti o i professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (come il revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 231/2001 e s.m.i. cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati)
[_]	sistema cd. “monistico” fondato sulla presenza di un “consiglio di amministrazione” e di un “comitato per il controllo sulla gestione” costituito al suo interno (art. 2409-sexiesdecies, co. 1, del Codice civile); il Modello deve essere reso dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Unico, amministratori delegati anche se titolari di una delega limitata a determinate attività ma che per tali attività conferisca poteri di rappresentanza) e dai membri del comitato per il controllo sulla gestione. Inoltre il Modello deve essere reso da coloro che risultino muniti di poteri di rappresentanza (come gli institori e i procuratori generali), di direzione (come i dipendenti o i professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (come il revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 231/2001 e s.m.i. cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati).

Il sottoscritto Sig. ________________________________________________________________________ nato a ____________________________________________________________ il ___________________ residente nel Comune di _____________________________________ Cap. ____________ Prov. _______ Via ____________________________________ in qualità di ____________________________________ della Ditta (denominazione/ragione sociale) ____________________________________________________ Codice fiscale _______________________________ Partita I.V.A. _______________________________ con sede legale in ________________________________________________________ Cap. ____________ Via/Piazza ______________________________________________________________________________ Tel. ___________________ Fax ___________________
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 (e s.m.i.), ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000 (e s.m.i.),
D I C H I A R A
Istruzioni per la compilazione: Barrare con una X il [_] della dichiarazione che si intende rendere.
A)	che nei propri confronti non sono state pronunciate condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile per uno dei seguenti reati:
a) 	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del Codice penale oppure delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis oppure al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'art. 74 del Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, di cui al DPR 9 ottobre 1990, n. 309 (e s.m.i.), dall'art. 291-quater del Testo Unico delle disposizioni legislative in materia doganale, di cui al DPR 23 gennaio 1973, n. 43 (e s.m.i.) e dall'art. 452-quaterdieces del Codice penale, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'art. 2 della Decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio dell’Unione europea, del 24 ottobre 2008;
b) 	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del Codice penale nonché all'art. 2635 del Codice civile;
c) 	false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del Codice civile;
d) 	frode ai sensi dell'art. 1 della Convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee, del 26 luglio 1995;
e) 	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
f) 	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del Codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'art. 1 del D.Lgs. 22 giugno 2007, n. 109 (e s.m.i.);
g) 	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D.Lgs. 4 marzo 2014, n. 24 (e s.m.i.);
h) 	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione.
	OPPURE
[_]	Che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti condanne:
	________________________________________________________________________________;
	(N.B.: riportare integralmente quanto indicato nella visura delle iscrizioni a proprio carico ai sensi dell’art. 33 del DPR 14.11.2002, n. 313 e s.m.i.)
[_] E CHE 
	Nel caso di sentenze a carico per i reati dell’art. 94, co. 1, del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.), l'operatore economico dimostra di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall'illecito, di aver chiarito i fatti e le circostanze in modo globale collaborando attivamente con le autorità investigative e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti, come risulta dalla seguente documentazione che si allega alla dichiarazione:
	____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________;
B)	di aver subito le seguenti sentenze definitive di condanna passate in giudicato, (indicare TUTTE le sentenze iscritte sul casellario giudiziale anagrafico storico ed anche quelle per cui sia stato concesso il beneficio della non menzione):
	____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________;
C)	che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 (e s.m.i.) o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, co. 4, del medesimo Decreto e di non avere pendenti procedimenti per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza.
D)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto
E)	anche in assenza nei suoi confronti di un procedimento per l'applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del Decreto-Legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203 (e s.m.i.), non risultino aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'art. 4, co. 1, della Legge 24 novembre 1981, n. 689 (e s.m.i.). La circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato per i reati di cui al primo periodo nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all'ANAC, la quale ne cura la pubblicazione.
Letta e confermata la propria dichiarazione, il dichiarante la sottoscrive.

Data ___________________
									Firma digitale

Allegato n. 3

	C O M U N E  D I  V I L L A R I C C A
Città Metropolitana di Napoli
U.T.C.    - Settore III    - LL.PP. E MANUTENZIONE  IMPIANTI SPORTIVI
Corso Vittorio Emanuele N.76 Tel. 081 8191111 
Cod.fis. 80034870636 - P. IVA 03633691211
www.comune.villaricca.na.it – pec: protocollo.villaricca@asmepec.it	

QUESTIONARIO SULLA SITUAZIONE E SULL’ATTIVITÀ DELLE IMPRESE 
CHE CHIEDONO L’ISCRIZIONE ALL’ALBO DEGLI OPERATORI ECONOMICI

1)	Ragione sociale e forma giuridica: ______________________________________________________;
2) 	Capitale sociale: ____________________________________________________________________;
3)	Che la ditta è iscritta alla C.C.I.A.A. di ____________________________________________________ al n. __________________ per il seguente oggetto sociale ____________________________________;
4) 	ubicazione della sede legale: città / provincia / via / CAP / tel. __________________________________ ___________________________________________________________________________________;
5) 	nominativo del titolare e/o amministratore delegato: 
___________________________________________________________________________________;
6) 	nominativo e indirizzo dell’eventuale rappresentante: nome / città / provincia / via / CAP / tel. ___________________________________________________________________________________;
7) 	nominativo e indirizzo dell’eventuale procuratore: nome / città / provincia / via / CAP / tel. ___________________________________________________________________________________;
8) 	anno di inizio dell’attività: __________;
9) 	Iscrizione alla SOA _________________________________________, in data __________________, per le seguenti categorie e classi di lavori _________________________________________________;
10) 	Ubicazione degli stabilimenti. città / provincia / via / CAP / tel. _______________________________ ___________________________________________________________________________________;
11) 	Numeri degli addetti: Dirigenti _______ Impiegati _______ Tecnici _______ Operai _______; 
12) 	Lavori per i quali si chiede l’iscrizione: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
13) 	E’ esecutrice di altre Amministrazioni Pubbliche? _______ quali? 
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
14) 	Indicazione delle attrezzature, macchine ed impianti speciali utilizzati: 
___________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________;
15) 	Referenze bancarie: Banca/Via/CAP/città 
___________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________;
16) 	Volume d’affari annuo relativo agli ultimi tre esercizi: 
___________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________; 

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________ nato a ____________________________________________________________ il ___________________ residente a _____________________________________ Via ____________________________________ in qualità di: 
a) 	titolare 
b) 	legale rappresentante 
	della ditta ____________________________________________________________________________ con sede a _____________________________ in Via _______________________________, n. _______ codice fiscale _____________________________ partita IVA _____________________________ 

DICHIARA, AI SENSI DEL DPR N. 445/2000 (E S.M.I.), CHE TUTTO QUANTO INDICATO NEL QUESTIONARIO SOPRARIPORTATO RISPONDE AL VERO. 

Data ___________________
Firma digitale del titolare o dell’amministratore

Allegato 4
DOCUMENTO DI GARA UNICO EUROPEO (DGUE)

Modello di formulario peril documento di gara unico europeo (DGUE)

Parte I: Informazioni sulla procedura di appalto e sull'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore

Per le procedure di appalto per le quali è stato pubblicato un avviso di indizione di gara nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea le informazioni richieste dalla parte I saranno acquisite automaticamente, a condizione che per generare e compilare il DGUE sia utilizzato il servizio DGUE elettronico (). Riferimento della pubblicazione del pertinente avviso o bando ()  nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea:

GU UE S numero [], data [], pag. [], 
Numero dell'avviso nella GU S: [ ][ ][ ][ ]/S [ ][ ][ ]–[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Se non è pubblicato un avviso di indizione di gara nella GU UE, l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore deve compilare le informazioni in modo da permettere l'individuazione univoca della procedura di appalto:
Se non sussiste obbligo di pubblicazione di un avviso nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea, fornire altre informazioni in modo da permettere l'individuazione univoca della procedura di appalto (ad esempio il rimando ad una pubblicazione a livello nazionale): [….]

Informazioni sulla procedura di appalto
Le informazioni richieste dalla parte I saranno acquisite automaticamente a condizione che per generare e compilare il DGUE sia utilizzato il servizio DGUE in formato elettronico. In caso contrario tali informazioni devono essere inserite dall'operatore economico.
Identità del committente ()	Risposta:	
Nome: 
Codice fiscale 	[   ] 
[   ]	
Di quale appalto si tratta?	Risposta:	
Titolo o breve descrizione dell'appalto ():	[   ]	
Numero di riferimento attribuito al fascicolo dall'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore (ove esistente) ():	[   ]	
CIG 
CUP (ove previsto)
Codice progetto (ove l’appalto sia finanziato o cofinanziato con fondi europei)		[  ]
[  ] 
[  ] 	
Tutte le altre informazioni in tutte le sezioni del DGUE devono essere inserite dall'operatore economico
Parte II: Informazioni sull'operatore economico
A: Informazioni sull'operatore economico
Dati identificativi	Risposta:	
Nome:	[   ]	
Partita IVA, se applicabile:
Se non è applicabile un numero di partita IVA indicare un altro numero di identificazione nazionale, se richiesto e applicabile	[   ]
[   ]	
Indirizzo postale: 	[……………]	
Persone di contatto ():
Telefono:
PEC o e-mail:
(indirizzo Internet o sito web) (ove esistente):	[……………]
[……………]
[……………]
[……………]	
Informazioni generali:	Risposta:	
L'operatore economico è una microimpresa, oppure un'impresa piccola o media ()?	[ ] Sì [ ] No	
Solo se l'appalto è riservato (): l'operatore economico è un laboratorio protetto, un' "impresa sociale" () o provvede all'esecuzione del contratto nel contesto di programmi di lavoro protetti (articolo 112 del Codice)?

In caso affermativo,

qual è la percentuale corrispondente di lavoratori con disabilità o svantaggiati?
Se richiesto, specificare a quale o quali categorie di lavoratori con disabilità o svantaggiati appartengono i dipendenti interessati:	[ ] Sì [ ] No

[……………]

[…………....]
	
Se pertinente: l'operatore economico è iscritto in un elenco ufficiale di imprenditori, fornitori, o prestatori di servizi o possiede una certificazione rilasciata da organismi accreditati, ai sensi dell’articolo 90 del Codice ?
In caso affermativo:

Rispondere compilando le altre parti di questa sezione, la sezione B e, ove pertinente, la sezione C della presente parte, la parte III, la parte V se applicabile, e in ogni caso compilare e firmare la parte VI.

a)	Indicare la denominazione dell'elenco o del certificato e, se pertinente, il pertinente numero di iscrizione o della certificazione 

b)    Se il certificato di iscrizione o la certificazione è disponibile elettronicamente, indicare:

c)    Indicare i riferimenti in base ai quali è stata ottenuta l'iscrizione o la certificazione e, se pertinente, la classificazione ricevuta nell'elenco ufficiale ():
d)    L'iscrizione o la certificazione comprende tutti i criteri di selezione richiesti?
In caso di risposta negativa alla lettera d):
Inserire inoltre tutte le informazioni mancanti nella parte IV, sezione A, B, C, o D secondo il caso 
SOLO se richiesto dal pertinente avviso o bando o dai documenti di gara:
e)  L'operatore economico potrà fornire un certificato per quanto riguarda il pagamento dei contributi previdenziali e delle imposte, o fornire informazioni che permettano all'amministrazione aggiudicatrice o all'ente aggiudicatore di ottenere direttamente tale documento accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro?

       Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	

[ ] Sì [ ] No [ ] Non applicabile

a)	[………….…]

b)    (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione,  riferimento preciso della documentazione):
        [………..…][…………][……….…][……….…]

c) […………..…]

d) [ ] Sì [ ] No

e) [ ] Sì [ ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione) 
[………..…][…………][……….…][……….…]	
Se pertinente: l'operatore economico, in caso di contratti di lavori pubblici di importo superiore a 150.000 euro, è in possesso di attestazione rilasciata da Società Organismi di Attestazione (SOA), ai sensi dell’articolo 84 del Codice (settori ordinari)?
ovvero,
è in possesso di attestazione rilasciata nell’ambito dei Sistemi di qualificazione di cui all’articolo 134 del Codice, previsti per i settori speciali
In caso affermativo:

a)	Indicare gli estremi dell’attestazione (denominazione dell’Organismo di attestazione ovvero Sistema di qualificazione, numero e data dell’attestazione) 

b)    Se l’attestazione di qualificazione è disponibile elettronicamente, indicare:

c)    Indicare, se pertinente, le categorie di qualificazione alla quale si riferisce l’attestazione:

d)    L'attestazione di qualificazione comprende tutti i criteri di selezione richiesti?	
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

a)	[………….…]

b)    (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione,  riferimento preciso della documentazione):
        [………..…][…………][……….…][……….…]

c)     […………..…]

d) [ ] Sì [ ] No	
Si evidenzia che gli operatori economici, iscritti in elenchi di cui all’articolo 90 del Codice o in possesso di attestazione di qualificazione SOA (per lavori di importo superiore a 150.000 euro) di cui all’articolo 84 o in possesso di attestazione rilasciata da Sistemi di qualificazione di cui all’articolo 134 del Codice, non compilano le Sezioni B e C della Parte IV.	
Forma della partecipazione:	Risposta:	
L'operatore economico partecipa alla procedura di appalto insieme ad altri ()?	[ ] Sì [ ] No	
In caso affermativo, accertarsi che gli altri operatori interessati forniscano un DGUE distinto.	
In caso affermativo:
a)	Specificare il ruolo dell'operatore economico nel raggruppamento, ovvero consorzio, GEIE, rete di impresa di cui all’ art. 45, comma 2, lett. d), e), f) e g) e all’art. 46, comma 1, lett. a), b), c), d) ed e) del Codice (capofila, responsabile di compiti specifici, ecc.):

b)    Indicare gli altri operatori economici che compartecipano alla procedura di appalto:

c)   Se pertinente, indicare il nome del raggruppamento partecipante:

d)  Se pertinente, indicare la denominazione degli operatori economici facenti parte di un consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c), o di una società di professionisti di cui all’articolo 46, comma 1, lett. f), che eseguono le prestazioni oggetto del contratto.	

a): […………..…]

b): […………..…]

c): […………..…]

d): […….……….]	
Lotti	Risposta:	
Se pertinente, indicare il lotto o i lotti per i quali l'operatore economico intende presentare un'offerta:	[   ]	

B: Informazioni sui rappresentanti dell'operatore economico
Se pertinente, indicare nome e indirizzo delle persone abilitate ad agire come rappresentanti, ivi compresi procuratori e institori, dell'operatore economico ai fini della procedura di appalto in oggetto; se intervengono più legali rappresentanti ripetere tante volte quanto necessario.
Eventuali rappresentanti:	Risposta:	
Nome completo; 
se richiesto, indicare altresì data e luogo di nascita: 	[…………….];
[…………….]	
Posizione/Titolo ad agire:	[………….…]	
Indirizzo postale:	[………….…]	
Telefono:	[………….…]	
E-mail:	[…………….]	
Se necessario, fornire precisazioni sulla rappresentanza (forma, portata, scopo, firma congiunta):	[………….…]	
C: Informazioni sull'affidamento SULLE Capacità di altri soggetti (Articolo 89 del Codice - Avvalimento)
Affidamento:	Risposta:	
L'operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri soggetti per soddisfare i criteri di selezione della parte IV e rispettare i criteri e le regole (eventuali) della parte V?
In caso affermativo: 
Indicare la denominazione degli operatori economici di cui si intende avvalersi:
Indicare i requisiti oggetto di avvalimento:	[ ]Sì [ ]No

[………….…]
[………….…]	
In caso affermativo, indicare la denominazione degli operatori economici di cui si intende avvalersi, i requisiti oggetto di avvalimento e presentare per ciascuna impresa ausiliaria un DGUE distinto, debitamente compilato e firmato dai soggetti interessati, con le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte, dalla parte III, dalla parte IV ove pertinente e dalla parte VI.
Si noti che dovrebbero essere indicati anche i tecnici o gli organismi tecnici che non facciano parte integrante dell’operatore economico, in particolare quelli responsabili del controllo della qualità e, per gli appalti pubblici di lavori, quelli di cui l’operatore economico disporrà per l’esecuzione dell’opera.

D: Informazioni concernenti i subappaltatori sulle cui capacità l'operatore economico non fa affidamento 
(Articolo 105 del Codice - Subappalto)
(Tale sezione è da compilare solo se le informazioni sono esplicitamente richieste dall'amministrazione aggiudicatrice o dall'ente aggiudicatore).
Subappaltatore:	Risposta:	
L'operatore economico intende subappaltare parte del contratto a terzi? 
In caso affermativo:
Elencare le prestazioni o lavorazioni che si intende subappaltare e la relativa quota (espressa in percentuale) sull’importo contrattuale:  
Nel caso ricorrano le condizioni di cui all’articolo 105, comma 6, del Codice, indicare la denominazione dei subappaltatori proposti:	[ ]Sì [ ]No

 [……………….]    [……………….]

[……………….]	
Se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore richiede esplicitamente queste informazioni in aggiunta alle informazioni della presente sezione, ognuno dei subappaltatori o categorie di subappaltatori) interessati dovrà compilare un proprio D.G.U.E. fornendo le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte, dalla parte III, dalla parte IV ove pertinente e dalla parte VI. 

Parte III: Motivi di esclusione (Articolo 80 del Codice)
A: Motivi legati a condanne penali
L'articolo 57, paragrafo 1, della Direttiva 2014/24/UE stabilisce i seguenti motivi di esclusione (Articolo 80, comma 1, del Codice):
1.	Partecipazione a un’organizzazione criminale ()
2.	Corruzione()
3.	Frode();
4.	Reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche ();
5.	Riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento al terrorismo ();
6.	Lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani()
CODICE
7.	Ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione (lettera g) articolo 80, comma 1, del Codice); 
Motivi legati a condanne penali ai sensi delle disposizioni nazionali di attuazione dei motivi stabiliti dall'articolo 57, paragrafo 1, della Direttiva (articolo 80, comma 1, del Codice):	Risposta:	
I soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice sono stati condannati con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena richiesta ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale per uno dei motivi indicati sopra con sentenza pronunciata non più di cinque anni fa o, indipendentemente dalla data della sentenza, in seguito alla quale sia ancora applicabile un periodo di esclusione stabilito direttamente nella sentenza ovvero desumibile ai sensi dell’art. 80 comma 10? 

	[ ] Sì [ ] No

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………….…][………………][……..………][…..……..…] ()	
In caso affermativo, indicare ():

a)	la data della condanna, del decreto penale di condanna o  della sentenza di applicazione della pena su richiesta, la relativa durata e il reato commesso tra quelli riportati all’articolo 80, comma 1, lettera da a) a g) del Codice e i motivi di condanna,

b) dati identificativi delle persone condannate [ ];

c) se stabilita direttamente nella sentenza di condanna la durata della pena accessoria, indicare: 	

a) Data:[  ], durata [   ], lettera comma 1, articolo 80 [  ], motivi:[       ] 

b) [……]

c) durata del periodo d'esclusione [..…], lettera comma 1, articolo 80 [  ], 	
In caso di sentenze di condanna, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o “Self-Cleaning”, cfr. articolo 80, comma 7)?	
[ ] Sì [ ] No	
In caso affermativo, indicare:
1)	la sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita dalle singole fattispecie di reato?
2)	Se la sentenza definitiva di condanna prevede una pena detentiva non superiore a 18 mesi?
3)	in caso di risposta affermativa per le ipotesi 1) e/o 2), i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice:
-	hanno risarcito interamente il danno?
-	si sono impegnati formalmente a risarcire il danno?

4)	per le ipotesi 1) e 2 l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati ?

5) se le sentenze di condanne sono state emesse nei confronti dei soggetti cessati di cui all’art. 80, comma 3, indicare le misure che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:	
 [ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  

[……..…]	

B: MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI
Pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali (Articolo 80, comma 4, del Codice):	Risposta:	
L'operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato membro dell'amministrazione aggiudicatrice o dell'ente aggiudicatore, se diverso dal paese di stabilimento?	[ ] Sì [ ] No	

In caso negativo, indicare:

a)   Paese o Stato membro interessato

b)   Di quale importo si tratta

c)   Come è stata stabilita tale inottemperanza:

1)   Mediante una decisione giudiziaria o amministrativa:
•	Tale decisione è definitiva e vincolante?
•	Indicare la data della sentenza di condanna o della decisione.
•	Nel caso di una sentenza di condanna, se stabilita direttamente nella sentenza di condanna, la durata del periodo d'esclusione:
2)    In altro modo? Specificare:
d)   L'operatore economico ha ottemperato od ottempererà ai suoi obblighi, pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte, le tasse o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, avendo effettuato il pagamento o formalizzato l’impegno prima della scadenza del termine per la presentazione della domanda (articolo 80 comma 4, ultimo periodo, del Codice)?	Imposte/tasse	Contributi previdenziali	
	
a) [………..…]

b) [……..……]

c1) [ ] Sì [ ] No
-     [ ] Sì [ ] No
- [………………]
- [………………]

c2) [………….…]

d) [ ] Sì [ ] No

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate: [……] 	
a) [………..…]

b) [……..……]

c1) [ ] Sì [ ] No
-     [ ] Sì [ ] No
- [………………]
- [………………]

c2) [………….…]

d) [ ] Sì [ ] No

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate: [……]	
Se la documentazione pertinente relativa al pagamento di imposte o contributi previdenziali è disponibile elettronicamente, indicare:	 (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione)(): 
[……………][……………][…………..…]	
C: motivi legati a insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali ()
Si noti che ai fini del presente appalto alcuni dei motivi di esclusione elencati di seguito potrebbero essere stati oggetto di una definizione più precisa nel diritto nazionale, nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara. Il diritto nazionale può ad esempio prevedere che nel concetto di "grave illecito professionale" rientrino forme diverse di condotta. 
Informazioni su eventuali situazioni di insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali	Risposta:	
L'operatore economico ha violato, per quanto di sua conoscenza, obblighi applicabili in materia di salute e sicurezza sul lavoro, di diritto ambientale, sociale e del lavoro, () di cui all’articolo 80, comma 5, lett. a), del Codice ?

In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina 
o “Self-Cleaning, cfr. articolo 80, comma 7)?

In caso affermativo, indicare:

1) L’operatore economico
-	ha risarcito interamente il danno?
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?

2)	l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati ?

	[ ] Sì [ ] No	

 
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	
L'operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni oppure è sottoposto a un procedimento per l’accertamento di una delle seguenti situazioni di cui all’articolo 80, comma 5, lett. b), del Codice:

a) fallimento

In caso affermativo: 
-	il curatore del fallimento è stato autorizzato all’esercizio provvisorio ed è stato autorizzato dal giudice delegato a partecipare a procedure di affidamento di contratti pubblici (articolo 110, comma 3, lette. a) del Codice) ?

-	la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata ai sensi dell’art. 110, comma 5, all’avvalimento di altro operatore economico?

b) liquidazione coatta

c) concordato preventivo
   
 d) è ammesso a concordato con continuità aziendale 

In caso di risposta affermativa alla lettera d):
-	è stato autorizzato dal giudice delegato ai sensi dell’articolo 110, comma 3, lett. a) del Codice?  

-	la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata ai sensi dell’art. 110, comma 5, all’avvalimento di altro operatore economico?

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

In caso affermativo indicare gli estremi dei provvedimenti 
[………..…]  [………..…]

[ ] Sì [ ] No 
In caso affermativo indicare l’Impresa ausiliaria 
[………..…]

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No 

[ ] Sì [ ] No 

[ ] Sì [ ] No 
In caso affermativo indicare l’Impresa ausiliaria 
[………..…] 	
L'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali() di cui all’art. 80, comma 5, lett. c), del Codice? 

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito:	[ ] Sì [ ] No

[………………]	
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina? 

In caso affermativo, indicare:
1) L’operatore economico:
-	ha risarcito interamente il danno?
-	si  è impegnato formalmente a risarcire il danno?

2)	l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati ?

	[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	
L'operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto di interessi() legato alla sua partecipazione alla procedura di appalto (articolo 80, comma 5, lett. d) del Codice)?

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate sulle modalità con cui è stato risolto il conflitto di interessi:	[ ] Sì [ ] No

[………….]	
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza all'amministrazione aggiudicatrice o all'ente aggiudicatore o ha altrimenti partecipato alla preparazione della procedura d'aggiudicazione (articolo 80, comma 5, lett. e), del Codice?

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire le possibili distorsioni della concorrenza:	[ ] Sì [ ] No

 […………………]	
L'operatore economico può confermare di:
a)	non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per verificare l'assenza di motivi di esclusione o il rispetto dei criteri di selezione,

b)    non avere occultato tali informazioni?	
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No	

D: Altri motivi di esclusione eventualmente previsti dalla legislazione nazionale dello Stato membro dell'amministrazione aggiudicatrice o dell'ente aggiudicatore
Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale (articolo 80, comma 2 e comma 5, lett. f), g), h), i), l), m), del Codice e art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. n. 165/2001	Risposta:	
Sussistono  a carico dell’operatore economico cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto, fermo restando quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia (articolo 80, comma 2, del Codice)?	[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………….…][………………][……..………][…..……..…] ()	
L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni ?
1.	è stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'art. 9, co. 2, lettera c), del Decreto Legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (articolo 80, comma 5, lettera f); 

2.	è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione (Articolo 80, comma 5, lettera g); 

3.	ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 80, co. 5, lettera h)? 

In caso affermativo  :
- indicare la data dell’accertamento definitivo e l’autorità o organismo di emanazione:

- la violazione è stata rimossa ?

4.	è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 12 marzo 1999, n. 68
(articolo 80, comma 5, lettera i); 

5.	è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del Decreto-Legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203?

In caso affermativo:

- ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria?

- ricorrono i casi previsti all’articolo 4, primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n. 689 (articolo 80, comma 5, lettera l) ? 

6.	si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (articolo 80, comma 5, lettera m)?	
[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No

[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No    [ ] Non è tenuto alla disciplina Legge n. 68/1999
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]
Nel caso in cui l’operatore non è tenuto alla disciplina Legge n. 68/1999 indicare le motivazioni:
(numero dipendenti e/o altro ) [………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No	
7.	L’operatore economico si trova nella condizione prevista dall’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 (pantouflage o revolving door) in quanto ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della stazione appaltante che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti del medesimo operatore economico ? 	[ ] Sì [ ] No

Parte IV: Criteri di selezione

In merito ai criteri di selezione (sezione a o sezioni da A a D della presente parte) l'operatore economico dichiara che:

a: Indicazione globale per tutti i criteri di selezione

L'operatore economico deve compilare questo campo solo se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore ha indicato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati che l'operatore economico può limitarsi a compilare la sezione a della parte IV senza compilare nessun'altra sezione della parte IV:
Rispetto di tutti i criteri di selezione richiesti	Risposta	
Soddisfa i criteri di selezione richiesti:	[ ] Sì [ ] No	

A: Idoneità (Articolo 83, comma 1, lettera a), del Codice) 
Tale Sezione è da compilare solo se le informazioni sono state richieste espressamente dall’amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara. 
Idoneità	Risposta	
1)	Iscrizione in un registro professionale o commerciale tenuto nello Stato membro di stabilimento ()

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[………….…]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…………][……..…][…………]	
2)	Per gli appalti di servizi:

È richiesta una particolare autorizzazione o appartenenza a una particolare organizzazione (elenchi, albi, ecc.) per poter prestare il servizio di cui trattasi nel paese di stabilimento dell'operatore economico? 

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	
[ ] Sì [ ] No

In caso affermativo, specificare quale documentazione e se l'operatore economico ne dispone: [ …] [ ] Sì [ ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…………][……….…][…………]	

B: Capacità economica e finanziaria (Articolo 83, comma 1, lettera b), del Codice)
Tale Sezione è da compilare solo se le informazioni sono state richieste espressamente dall’amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara.
Capacità economica e finanziaria	Risposta:	
1a)  Il fatturato annuo ("generale") dell'operatore economico per il numero di esercizi richiesto nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente:

e/o,

1b)  Il fatturato annuo medio dell'operatore economico per il numero di esercizi richiesto nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente ():
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	esercizio:  [……] fatturato: [……] […] valuta
esercizio:  [……] fatturato: [……] […] valuta
esercizio:  [……] fatturato: [……] […] valuta

(numero di esercizi, fatturato medio):  
[……], [……] […] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…….…][……..…][……..…]	
2a)  Il fatturato annuo ("specifico") dell'operatore economico nel settore di attività oggetto dell'appalto e specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara per il numero di esercizi richiesto è il seguente:
e/o,
2b) Il fatturato annuo medio dell'operatore economico nel settore e per il numero di esercizi specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente ():
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	esercizio: [……] fatturato: [……] […]valuta
esercizio: [……] fatturato: [……] […]valuta
esercizio: [……] fatturato: [……] […]valuta

(numero di esercizi, fatturato medio): 
[……], [……] […] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[……….…][…………][…………]	
3) Se le informazioni relative al fatturato (generale o specifico) non sono disponibili per tutto il periodo richiesto, indicare la data di costituzione o di avvio delle attività dell'operatore economico:	[……]	
4)	Per quanto riguarda gli indici finanziari () specificati nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ai sensi dell’art. 83 comma 4, lett. b), del Codice, l'operatore economico dichiara che i valori attuali degli indici richiesti sono i seguenti:
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	(indicazione dell'indice richiesto, come rapporto tra x e y (), e valore)
[……], [……] ()

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[………..…][…………][……….…]	
5)	L'importo assicurato dalla copertura contro i rischi professionali è il seguente (articolo 83, comma 4, lettera c) del Codice):
Se tali informazioni sono disponibili elettronicamente, indicare:	[……] […] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
 [……….…][…………][………..…]	
6)	Per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti economici o finanziari specificati nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l'operatore economico dichiara che:

Se la documentazione pertinente eventualmente specificata nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente, indicare:	[……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…………..][……….…][………..…]	

C: Capacità tecniche e professionali (Articolo 83, comma 1, lettera c), del Codice)

Tale Sezione è da compilare solo se le informazioni sono state richieste espressamente dall’amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara.
Capacità tecniche e professionali	Risposta:	
1a) Unicamente per gli appalti pubblici di lavori, durante il periodo di riferimento() l'operatore economico ha eseguito i seguenti lavori del tipo specificato: 

Se la documentazione pertinente sull'esecuzione e sul risultato soddisfacenti dei lavori più importanti è disponibile per via elettronica, indicare:	Numero di anni (periodo specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara): […]
Lavori:  [……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…………][………..…][……….…]	
1b)    Unicamente per gli appalti pubblici di forniture e di servizi:

           Durante il periodo di riferimento l'operatore economico ha consegnato le seguenti forniture principali del tipo specificato o prestato i seguenti servizi principali del tipo specificato: Indicare nell'elenco gli importi, le date e i destinatari, pubblici o privati():	Numero di anni (periodo specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara): 
[……………..]
Descrizione	
importi	
date	
destinatari	

	

	
2)    Può disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici (), citando in particolare quelli responsabili del controllo della qualità:
Nel caso di appalti pubblici di lavori l'operatore economico potrà disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici per l'esecuzione dei lavori:	[……..……]

[……….…]	
3)   Utilizza le seguenti attrezzature tecniche e adotta le seguenti misure per garantire la qualità e dispone degli strumenti di studio e ricerca indicati di seguito: 	[……….…]	
4)  Potrà applicare i seguenti sistemi di gestione e di tracciabilità della catena di approvvigionamento durante l'esecuzione dell'appalto:	[……….…]	
5)       Per la fornitura di prodotti o la prestazione di servizi complessi o, eccezionalmente, di prodotti o servizi richiesti per una finalità particolare:

L'operatore economico consentirà l'esecuzione di verifiche() delle sue capacità di produzione o strutture tecniche e, se necessario, degli strumenti di studio e di ricerca di cui egli dispone, nonché delle misure adottate per garantire la qualità?	

[ ] Sì [ ] No

6)       Indicare i titoli di studio e professionali di cui sono in possesso:
a)       lo stesso prestatore di servizi o imprenditore,
e/o (in funzione dei requisiti richiesti nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara)

b)       i componenti della struttura tecnica-operativa/ gruppi di lavoro:	

a) [………..…]

b) [………..…]	
7)       L'operatore economico potrà applicare durante l'esecuzione dell'appalto le seguenti misure di gestione ambientale:	[…………..…]	
8)       L'organico medio annuo dell'operatore economico e il numero dei dirigenti negli ultimi tre anni sono i seguenti:	Anno, organico medio annuo:
[…………],[……..…],
[…………],[……..…],
[…………],[……..…],
Anno, numero di dirigenti
[…………],[……..…],
[…………],[……..…],
[…………],[……..…]	
9)       Per l'esecuzione dell'appalto l'operatore economico disporrà dell'attrezzatura, del materiale e dell'equipaggiamento tecnico seguenti:	[…………]	
10)     L'operatore economico intende eventualmente subappaltare() la seguente quota (espressa in percentuale) dell'appalto:	[…………]	
11)     Per gli appalti pubblici di forniture:

L'operatore economico fornirà i campioni, le descrizioni o le fotografie dei prodotti da fornire, non necessariamente accompagnati dalle certificazioni di autenticità, come richiesti;

se applicabile, l'operatore economico dichiara inoltre che provvederà a fornire le richieste certificazioni di autenticità.

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[……….…][……….…][…………]	
12)     Per gli appalti pubblici di forniture:

L'operatore economico può fornire i richiesti certificati rilasciati da istituti o servizi ufficiali incaricati del controllo della qualità, di riconosciuta competenza, i quali attestino la conformità di prodotti ben individuati mediante riferimenti alle specifiche tecniche o norme indicate nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara?

In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova si dispone:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	
[ ] Sì [ ] No

[…………….…]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[………..…][………….…][………….…]
	
13)  Per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti tecnici e professionali specificati nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l'operatore economico dichiara che:

Se la documentazione pertinente eventualmente specificata nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente, indicare:	[……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…………..][……….…][………..…]	

D: SISTEMI di garanzia della qualità e norme di gestione ambientale (Articolo 87 del Codice)
L'operatore economico deve fornire informazioni solo se i programmi di garanzia della qualità e/o le norme di gestione ambientale sono stati richiesti dall'amministrazione aggiudicatrice o dall'ente aggiudicatore nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.
Sistemi di garanzia della qualità e norme di gestione ambientale	Risposta:	
L'operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli soddisfa determinate norme di garanzia della qualità, compresa l'accessibilità per le persone con disabilità?
In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova relativi al programma di garanzia della qualità si dispone:
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[ ] Sì [ ] No

[………..…] […….……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…………][…………]	
L'operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli rispetta determinati sistemi o norme di gestione ambientale?
In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova relativi ai sistemi o norme di gestione ambientale si dispone:
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[ ] Sì [ ] No

[………..…] […………]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
 […………][……..…][……..…]	

Parte V: Riduzione del numero di candidati qualificati (Articolo 91 del Codice)
L'operatore economico deve fornire informazioni solo se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore ha specificato i criteri e le regole obiettivi e non discriminatori da applicare per limitare il numero di candidati che saranno invitati a presentare un'offerta o a partecipare al dialogo. Tali informazioni, che possono essere accompagnate da condizioni relative ai (tipi di) certificati o alle forme di prove documentali da produrre eventualmente, sono riportate nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.
Solo per le procedure ristrette, le procedure competitive con negoziazione, le procedure di dialogo competitivo e i partenariati per l'innovazione:
L'operatore economico dichiara:
Riduzione del numero	Risposta:	
Di soddisfare i criteri e le regole obiettivi e non discriminatori da applicare per limitare il numero di candidati, come di seguito indicato :
Se sono richiesti determinati certificati o altre forme di prove documentali, indicare per ciascun documento se l'operatore economico dispone dei documenti richiesti:
Se alcuni di tali certificati o altre forme di prove documentali sono disponibili elettronicamente (), indicare per ciascun documento:	[…………….]

[ ] Sì [ ] No ()

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[………..…][……………][……………]()	

Parte VI: Dichiarazioni finali
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti da II a V sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è/sono consapevole/consapevoli delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione, ai sensi dell’articolo 76 del DPR 445/2000.
Ferme restando le disposizioni degli articoli 40, 43 e 46 del DPR N. 445/2000, il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro (), oppure
b) a decorrere al più tardi dal 18 aprile 2018 (), l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore sono già in possesso della documentazione in questione.
Il sottoscritto/I sottoscritti autorizza/autorizzano formalmente [nome dell'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore di cui alla parte I, sezione A] ad accedere ai documenti complementari alle informazioni, di cui [alla parte/alla sezione/al punto o ai punti] del presente documento di gara unico europeo, ai fini della [procedura di appalto: (descrizione sommaria, estremi della pubblicazione nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea, numero di riferimento)].

Data, luogo e, se richiesto o necessario, firma/firme: [……………….……]